給付について

病気やケガで医療機関に受診した場合の一部負担の割合は次のとおりです。

療養の給付と一部負担金

療養の給付とは、医療機関で被保険者証 または マイナンバーカードを提示し、病気やケガの治療を受けることを指します。この際、受診した医療機関の窓口で一部負担金を支払う必要があります。
医師国保では『自家診療の給付制限』に該当する診療は、給付の対象となりませんのでご注意ください。

一部負担金

義務教育就学前 義務教育就学後
～70歳未満		 70歳以上～75歳未満
一般所得または低所得Ⅱ・Ⅰ 現役並み所得者
2割 3割 2割 3割
  • 災害などで一部負担金を支払うことが困難な場合は、事業主である組合員からの申請により一部負担金の徴収、免除または減ずるなどの制度を利用いただけます。

食事療養標準負担額・
生活療養標準負担額

食事療養・標準負担額

65歳未満の方と療養病床以外に入院する65歳以上の方の入院中の食事代は、医療費と別に支払う必要があります。
入院患者が一食460 円を『食事療養標準負担額』として支払い、医師国保が残りの費用を『入院時食事療養費』として負担しています。

生活療養・標準負担額

65歳以上の方が療養病床に入院されたときは、食費と居住費を医療費と別に支払う必要があります。
食費一食460円または420円と居住費一日370円を『生活療養標準負担額』として支払い、医師国保が残りの費用を『生活療養費』として負担しています。

療養病床
慢性的な病気で長期間入院療養をすることができるベッドを指します。
  • 『食事療養標準負担額』、『生活療養標準負担額』ともに、住民税非課税世帯は標準負担額が減額されます。
    該当される方は医師国保までご連絡ください。

各種給付手続き

各種給付に係る申請書は「申請書ダウンロード」からダウンロードできます。
個々の給付内容の詳細については、下記よりご確認いただくとともに、申請書の添付書類や提出期限については、「申請書ダウンロード」よりご確認ください。

療養費

療養費の対象となるのは、次のとおりです。

  1. 保険医療機関の窓口で被保険者証を提示せず、診療を受けた費用で、医師国保が必要と認めた場合
  2. 医師の指示で治療用装具(コルセット等)を装着した場合の装具費
  3. 医師の指示で輸血のための生血を求めた場合の費用
  4. 医師の同意を得て、あんま・鍼・灸・マッサージ師の施術を受けた場合
  5. 整骨院や接骨院で柔道整復師の施術を受けた場合
    • 仕事や家事等の日常生活による疲労や肩こり、スポーツによる筋⾁疲労など、疲労回復のための施術は療養費の対象になりませんので給付できません。
      柔道整復の施術を受けられている方に、国の指導のもと患者照会を実施しています。この照会は国からの補助金を受けておりますので、依頼文が届きましたらご協⼒をお願いします。

⾼額療養費・限度額適用認定申請

⾼額療養費の対象となるのは、一つの医療機関で一ヶ月に支払った一部負担金 (院外処方箋による調剤薬局での一部負担金を含む。)が、次表の法定限度額を超えた場合です。

下記場合のみ一部負担金を合計して計算ができます。

  1. 同じ月に一部負担金が21,000円以上の医療機関が複数ある場合
  2. 70歳以上75歳未満(前期⾼齢者)の方で、同じ月に一部負担金が1円以上の医療機関が複数ある場合

⾼額療養費の該当月の前11ヶ月の間に3回⾼額療養費の支給を受けている場合は、多数該当となり（ ）内の法定限度額に引き下げられます。

【75歳未満の世帯】

所得区分 世帯の総所得金額
（旧ただし書き所得の合計額）		 国保世帯全体
法定限度額
区分ア世帯 901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1%(140,100円)
区分イ世帯 600万円超～901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1%(93,000円)
区分ウ世帯 210万円超～600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(44,400円)
区分エ世帯 210万円以下 57,600円（44,400円）
区分オ世帯 住民税非課税 35,400円（24,600円）

【70歳以上 75歳未満のみの世帯】

所得区分 課税所得金額
（同一世帯に対象者が2名以上いる場合は最も⾼い額）		 法定限度額
個人単位（外来） 世帯単位（入院含む）
現役並み所得者 Ⅲ 690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%(140,100円)
Ⅱ 380 万円～690万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%(93,000円)
Ⅰ 145万円～380万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%(44,400円)
一般所得者 145 万円未満 18,000円
外来年間合算あり		 57,600円
（44,000円）
低所得者 Ⅱ 世帯主及び世帯全員が住民税非課税 8,000円 24,600円
Ⅰ 世帯主及び世帯全員が住民税非課税で、
その世帯の所得が一定基準以下		 15,000 円
外来年間合算
一年間(8月1日～翌年7月31日)の合計支払い額の限度は144,000円です。
144,000円を超えた額が⾼額療養費として支給されます。

限度額適用認定証

  1. 70歳未満の方、または70歳以上の非課税世帯の方及び現役並み所得Ⅱ・Ⅰに該当される方で、ひと月の自己負担額が⾼額になることが予想される場合、あらかじめ医師国保から「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関等の窓口に提示することで、ひと月の支払い額を法定限度額までにできます。
  2. 住民税非課税世帯には、「食事療養費標準負担額」も軽減される「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。
  3. 限度額適用認定証は、医師国保が申請を受理した月の1日から適用を受けられます。限度額適用認定申請書に、マイナンバー確認書類を添え、できるだけ診療を受ける前に医師国保へご申請ください。

⾼額療養費事後申請

  1. 医師国保がレセプトを確認し、該当者に⾼額療養費申請書を送付します。国保団体連合会から医師国保にレセプトが送達されるのは、診療を受けられた月の2ヶ月後のため、申請書送付まで約3ヶ月かかります。
  2. 医師国保から送られてきた⾼額療養費申請書に領収書のコピー、マイナンバー確認書類を添えて申請してください。申請書類を受理しましたら、ご指定の金融機関口座に振り込まれます。

⾼額介護合算療養費

同一世帯内に介護保険受給者(医師国保の被保険者に限る。)がいる場合、世帯全員(医師国保の被保険者に限る。)の一年間(8月1日～翌年7月31日)の医療保険の一部負担金(⾼額療養費の支給額を除く。)と介護保険の一部負担金を合算し、法定限度額を超えている場合、申請によって500円を超えた分を⾼額介護合算療養費として支給します。該当される方は、医師国保までご連絡ください。

出産育児⼀時金

被保険者が出産したとき、出産育児⼀時金を直接⽀払制度にて⽀給します。

  • 出産育児⼀時金は、⼀児につき500,000円です。
    ただし、産科医療補償制度に加⼊していない分娩機関で出産したときは、⼀児につき488,000円です。
  • 妊娠85⽇以上の死産、流産も対象です。
  • 「出産費⽤が出産育児⼀時金より少ない」、「直接⽀払制度を利⽤しない」ときは医師国保までご連絡ください。
  • 出産した被保険者が出産⽇から遡って6ヶ月以内に協会けんぽ、健康保険組合、共済組合の本⼈として1年以上加⼊していた場合は、加⼊していた保険から⽀給を受けてください。
直接⽀払制度
出産育児⼀時金の額を上限として、医師国保から分娩機関へ出産費⽤を直接⽀払う制度です。
被保険者が分娩機関で事前の手続きが必要です。

葬祭費

被保険者が死亡したとき、次の区分により葬祭費を⽀給します。
申請には、葬祭を執行したことを証明する書類の提出が必要です。

組合員准組合員家族
300,000円 150,000円 100,000円

傷病手当金（組合員への給付）

組合が資格取得届を受理後180⽇以上経過した75歳未満の第⼀種組合員（医師）が、療養のため診療業務に従事できない場合、下表の条件で傷病手当金を⽀給します。申請には主治医証明欄の記載が必要です。

⼀種傷病手当金 ⼆種傷病手当金
対象者 開設者（法⼈の場合は理事⻑）であり管理者である組合員 開設者（法⼈の場合は理事⻑）であり管理者である組合員 勤務医・⼤学医師会組合員等
受給要件 医業に従事できず、医療法に基づく医療機関の休⽌届を提出した場合 医業に従事できないが、代診医師により医療機関を休診しなくてもよい場合 医業に従事できない場合
受給期間 7⽇間の待機期間の後、8⽇⽬より⼀⽣涯を通じて300⽇を限度
（出産に伴う傷病手当金は、健康保険に倣って90⽇が限度）
受給⽇額 ⼊院療養：15,000円
在宅療養：9,000円		 ⼊院療養：7,500円
在宅療養：3,700円
業務再開(従事)時の提出書類
  • 医療法に基づく再開届のコピー
  • 診療業務再開届
 診療業務従事届

傷病見舞金（75歳以上）

療養のため診療業務に従事できない場合、下表の条件にて傷病見舞金を支給します。
申請には主治医証明欄の記載が必要です。
ただし、傷病手当金をすでに300日受給されている方及び医師国保の組合員資格が「住居」の方は対象となりません。

傷病見舞金は、該当月の末日から起算して4ヶ月を過ぎると受給権が消滅します。
開設者(法⼈の場合は理事⻑)であり管理者である第⼆種組合員勤務医
受給要件 医業に従事できず、医療法に基づく医療機関の休⽌届を提出した場合 医業に従事できないが、代診医師により医療機関を休診しなくてもよい場合 医業に従事できなくなった場合
受給期間 7日間の待機期間の後、8日⽬より⼀生涯を通じて300日を限度(傷病手当金と傷病見舞金の受給日数を合算)
受給日額 入院療養：12,000円、
在宅療養：7,200円		 入院療養：6,000円、在宅療養：3,000円
業務再開(従事)時の提出書類
  • 医療法に基づく再開届のコピー
  • 診療業務再開届
 診療業務従事届

療養手当金（准組合員への給付）

組合が資格取得届を受理後180⽇以上経過した准組合員(医師以外の従業員)が受給対象者です。申請には主治医証明欄と事業主(組合員)証明欄の記載が必要です。

  • ⼊院療養(分娩を含む。) ⼀⽇⽬から⼀⽣涯を通じて150⽇を限度
  • ⼊院⼀⽇につき3,000円
  • 傷病手当金、療養手当金ともに、該当月の末⽇から起算して4ヶ月を過ぎると受給権が消滅します。できるだけひと月ごとに申請されることをお勧めします。

移送費

次のすべてに該当する場合、医師国保が事前承認したうえで移送費を⽀給します。
申請には、移送費⽤の領収書が必要です。

  • 移送の⽬的である療養が保険診療として適切である。
  • 移送対象の被保険者が、病気やケガにより、移動することが著しく困難である。
  • 緊急、その他やむを得ないと認められる理由がある。

第三者の⾏為による被害届について

交通事故など、他⼈の⾏為による負傷等は、原則として第三者(加害者)が負担すべきものです。
被保険者証を提示して治療を受けることはできますが、その場合、第三者(加害者)に代わり医師国保が治療費を⽴て替えています。
その後、被保険者からの届出に基づき、第三者(加害者・損保会社等)に⽴て替えた治療費を請求します。
従って、被保険者証を提示して治療を受けられた場合は、すみやかに医師国保までご連絡ください。

届出書類

  • 交通事故証明書
  • 事故発⽣状況報告書
  • 第三者の⾏為による被害届
  • 同意書
  • マイナンバー確認書類

【注意事項】

  • 示談を結ぶ場合、内容によっては被保険者証を提示して治療を受けることができない場合があります。示談を結ぶ前に 必ず医師国保までご連絡ください。
  • 業務中や通勤途上の事故による病気やケガ等の場合は、労災保険の適⽤です。被保険者証を提示して治療を受ける ことはできません。

⾃家診療の給付制限について(重要)

当組合を含む全国の医師国保組合では、⾃家診療の給付制限を⾏っています。
⾃家診療の給付制限とは、組合に加⼊している被保険者が、⾃⼰または家族の所属する医療機関において、診療後、その診療費を組合に請求することを制限していることを指します。
医師国保組合は、「医療を提供する医療機関」と「被保険者が医療提供者であること」という⼆⾯性をもった特殊な国保組合であり、創設当初から⾃家診療の給付制限を実施しています。
⾃家診療の給付制限の⽬的は、“⾃⼰の医療機関で実施できる範囲の診療は⾃⼰の医療機関で行っていただくこと”により、その他の⼿厚い保険給付や保健事業を実施しようというものでありますので、趣旨をご理解賜りご協⼒の程よろしくお願いします。

規約上の制約

⾃家診療の給付制限の範囲については、京都府医師国⺠健康保険組合に加⼊しておられる⽅が対象です(医療保険者が同一の⽅が給付制限の対象です)。
第⼆種組合員本⼈は、医療保険者が後期高齢者医療制度であり、医師国保の医療給付の対象でないため、⾃家診療の給付制限には該当しません。
次のような場合は⾃家診療に該当し、組合に対して診療報酬明細書での請求はできません。

組合規約抜粋

〔保険給付の制限〕
第25条 組合は、⾃家診療については給付を⾏わない。その範囲は、別に定める。

組合規約取扱規則抜粋

〔保険給付の制限〕
第29条 規約第25条に規定する⾃家診療の範囲は、下記の各号による。

  1. 組合員が開設管理し、または従事する保険医療機関で⾏う本⼈及び家族の診療
  2. 組合員が勤務する保険医療機関で⾏う本⼈及び家族の診療
  3. 准組合員の属する保険医療機関で⾏う本⼈及び家族の診療
  4. 組合員が管理する保険医療機関とは別に、当該組合員が開設する保険医療機関で⾏う本⼈、家族、准組合員及 びその家族の診療
  5. 当組合に属する親⼦(姻戚を含む)、夫婦、兄弟間の診療
    （注1）世帯、医療機関所在地、被保険者証を別にしていても⾃家診療とする。
    （注2）第⼆種組合員に⾏う診療は⾃家診療としない。
  1. 前各号における⾃家診療の結果、処⽅箋交付による調剤の給付及び各種意⾒書交付による施術療養費等について は、給付しない。
  2. 上記各号に定める給付制限のほか、疑義のある給付については、理事⻑は理事会に諮り決定することができる。
  3. 組合員及びその家族並びに准組合員及びその家族が、本⼈及び家族に⾏う医療類似⾏為(柔道整復及びあんま・鍼 灸・マッサージ等)については、給付しない。

【注意事項】

  1. 規約・規約取扱規則に定めるほか、理事会の議決により給付制限該当と判断される場合があります。
  2. 処⽅箋交付による調剤の給付及び各種意⾒書交付による装具代や施術療養費等についても給付制限の対象です。
  3. ⾃家診療の請求が判明した場合、給付制限の対象となる診療報酬明細書(調剤分を含む)を遡って返戻します。誤 って請求されないようご注意ください。
  4. 処⽅箋交付による調剤の場合は、診療報酬明細書を調剤薬局へ返戻させていただきますので、後⽇、調剤薬局に７ 割分を⽀払っていただく必要があります。